FaceBook  Twitter

ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΙΚΕΣ ΔΕΞΙΟΤΗΤΕΣ ΤΟΥ ΓΙΑΤΡΟΥ ΠΦΥ ΣΤΗΝ ΑΛΛΑΓΗ ΣΥΝΗΘΕΙΩΝ ΔΙΑΤΡΟΦΗΣ ΚΑΙ ΑΣΚΗΣΗΣ ΣΤΟΝ ΔΙΑΒΗΤΗ ΚΑΙ ΤΗΝ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑ

 

Νίκος Τσάμης

Περιλήφθηκε στον τόμο πρακτικών και παρουσιάστηκε στις Ημερίδες Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας «Γ.Παπαδάκης» 2006.

 

          Είναι γνωστό ότι οι αλλαγές του τρόπου ζωής αποτελούν αναπόσπαστο τμήμα της θεραπείας του σακχαρώδη διαβήτη και της παχυσαρκίας. Η αύξηση της σωματικής δραστηριότητας και η υιοθέτηση της μεσογειακής διατροφής έχει αποδειχθεί ότι συμβάλλουν σημαντικά στην ευγλυκαιμία. Εξ άλλου, τα τελευταία χρόνια υπάρχουν ενδείξεις ότι η εφαρμογή των προηγούμενων αλλαγών στον τρόπο ζωής μπορεί να καθυστερήσει την εμφάνιση ή και να αποτρέψει τον σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2. Συγκεκριμένα τρεις μεγάλες τυχαιοποιημένες με ομάδα ελέγχου μελέτες από την Κίνα, την Φινλανδία και τις ΗΠΑ έδειξαν ότι η μείωση του κινδύνου για ΣΔ τύπου 2 μπορεί να φθάσει και το 58% εφαρμόζοντας παρεμβάσεις στον τρόπο ζωής των ασθενών.

 

          Το βασικό ερώτημα ποιες τυποποιημένες παρεμβάσεις είναι αυτές που μπορεί να οδηγήσουν σε αποτελέσματα τέτοιου είδους αποτελεί ένα ερευνητικό πεδίο που θα πρέπει να καλυφθεί από τους λειτουργούς της Π.Φ.Υ.

          Ωστόσο, στο επίπεδο της κλινικής πρακτικής, ο γιατρός της Π.Φ.Υ. βρίσκεται πολύ συχνά αντιμέτωπος με την μη επίτευξη των θεραπευτικών στόχων λόγω αυτού ακριβώς του τρόπου ζωής και της μη τήρησης των θεραπευτικών οδηγιών. Συμβαίνει δε, η πιεστική επανάληψη των οδηγιών αυτών εν είδει ηχογραφημένου μηνύματος να επιτείνει την αποτυχία εφαρμογής τους. Προκύπτει συνεπώς η ανάγκη να είναι περισσότερο αποτελεσματικός ο γιατρός της Π.Φ.Υ. σ’ αυτές τις περιπτώσεις και φυσικά ποιες δεξιότητες χειρισμού των ασθενών του πρέπει να έχει προκειμένου να είναι αποτελεσματικός. Ηδη ο George Engel από το μακρινό 1977 είχε μιλήσει για την ανάγκη να προσεγγίζονται τα ζητήματα της θεραπείας με μια «βιοψυχοκοινωνική» οπτική. Πολλές φορές το μείζον θέμα για έναν ασθενή δεν είναι να κατέβει η γλυκοψυλιωμένη αιμοσφαιρίνη κάτω από 7 ή να χάσει 10 κιλά αλλά να αντιμετωπίσει ζητήματα όπως η ανεργία, η βία στην οικογένεια ή το ασφαλές φυσικό και κοινωνικό περιβάλλον. Σ’ αυτές τις περιπτώσεις ένας αποτελεσματικός γιατρός Π.Φ.Υ. θα ‘πρεπε να ασχοληθεί με τους θεραπευτικούς στόχους σε δεύτερο χρόνο διευκολύνοντας αρχικά τη σύνδεση του ασθενή με τις κοινωνικές υπηρεσίες του συστήματος Υγείας και της Κοινότητας προκειμένου να αντιμετωπισθούν, κατά το δυνατό, οι βασικές πρωτογενείς ανάγκες. Αυτά φυσικά αφού προηγουμένως ασχοληθεί και ρωτήσει για τις ψυχοκοινωνικές συνθήκες του ασθενή του. Είναι δε (δυστυχώς) σίγουρο ότι εάν δεν το κάνει αυτός δεν πρόκειται να το κάνει κανένας άλλος. Επίσης δυστυχώς, το αυτονόητο είναι αυτό που γίνεται λιγότερο: Το να ασχολούμαστε με τους ασθενείς μας.

          Εάν υποτεθεί ότι ο ασθενής μας δεν αντιμετωπίζει προβλήματα με τις βασικές του ανάγκες, όπως ειπώθηκε, δεν ωφελεί να αρχίσουμε να τον «πυροβολούμε» με τα πράγματα που «πρέπει» να κάνει. Τούτο διότι η διαδικασία αλλαγής μιας συμπεριφοράς υγείας (health behavior) διέρχεται στάδια συχνά πολυετούς διάρκειας ακόμη και για εκείνους που υποτίθεται αλλάζουν μια συνήθεια απότομα. Η περιγραφή αυτών των σταδίων έγινε από τους Prochaska και Diclemente σε ένα μοντέλο που έχει επικρατήσει στο χώρο της Ψυχολογίας της Υγείας. Σύμφωνα με αυτό, η αλλαγή μιας συμπεριφοράς διέρχεται από πέντε στάδια.

Πρώτο: Ο ασθενής δεν σκέφτεται να αλλάξει συμπεριφορά.

Δεύτερο: Ο ασθενής εξετάζει την πιθανότητα αλλαγής της συμπεριφοράς.

Τρίτο: Ο ασθενής προετοιμάζεται να αλλάξει συμπεριφορά.

Τέταρτο: Ο ασθενής αναλαμβάνει δράση για να αλλάξει συμπεριφορά.

Πέμπτο: Ο ασθενής προσπαθεί για την διατήρηση της αλλαγμένης συμπεριφοράς.

          Ο ασθενής, όπως είπαμε, διέρχεται τα συγκεκριμένα στάδια στη διάρκεια πολλών ετών. Επίσης, πολύ συχνά υποτροπιάζει στην παλαιότερη ανθυγιεινή συμπεριφορά παραμένοντας σ’ αυτήν για άλλοτε άλλο χρονικό διάστημα πριν δοκιμάσει να την αλλάξει πάλι. Εξ άλλου, τις περισσότερες φορές ο ασθενής είναι ενημερωμένος από τα ΜΜΕ για το πόσο σημαντικό είναι να χάσει βάρος και να αυξήσει τη σωματική του δραστηριότητα. Συνεπώς, το ζητούμενο είναι ο γιατρός να τον βοηθήσει όχι απλά να του ανακοινώσει αυτά που πρέπει να γίνουν. Προκύπτει, λοιπόν, η ανάγκη του ιστορικού τροποποίησης συμπεριφοράς το οποίο ενδεικτικά θα πρέπει να περιλαμβάνει πληροφορίες όπως οι παρακάτω: Προσπάθειες αλλαγής που έχουν προηγηθεί, σε ποιο βάθος χρόνου, για πόσο διάστημα διατηρήθηκαν οι αλλαγές, ποιοι παράγοντες συνετέλεσαν ώστε να υπάρξει υποτροπή, βαθμός υποστηρικτικότητας του οικογενειακού περιβάλλοντος του ασθενή (έχουν άλλα μέλη της οικογένειας παρόμοια συμπεριφορά, θα ήταν διατεθειμένα κάποια από αυτά να αλλάξουν συμπεριφορά μαζί με τον ασθενή, υπάρχουν οι πόροι με την έννοια του χρόνου και των χρημάτων για να βοηθήσουν τις αλλαγές, υπάρχουν γενικότερες συγκρούσεις στην οικογένεια;). Ο γιατρός ΠΦΥ θα πρέπει να συμπεριλάβει στο ιστορικό τα στοιχεία της συμπεριφοράς που αφορούν τις διατροφικές συνήθειες και τις συνήθειες άσκησης του συγκεκριμένου ασθενή κάθε φορά. Π.χ. πόσα λεπτά τη βδομάδα περπατάει, το είδος της εργασίας του, εάν έχει βουλιμικές κρίσεις, εάν τρώει πολλά γλυκά, εάν κάνει κατάχρηση αλκοόλ, σε ποιες κοινωνικές καταστάσεις τρώει παραπάνω, ο αριθμός των γευμάτων του, η σύνθεση των γευμάτων του κλπ. Ακόμη εάν το να τρώει πολύ συνδυάζεται με συγκεκριμένα συναισθήματα όπως κατάθλιψη, θυμός, ανία καθώς και αν υπάρχει συγκεκριμένη αιτία που προκαλεί αυτά τα συναισθήματα (π.χ. ενδοοικογενειακές συγκρούσεις, πιεστικό εργασιακό περιβάλλον). Γνωσιακοί παράγοντες που επηρεάζουν τη συμπεριφορά του, σκέψεις και γνώμες γύρω από την διατροφή, το αδυνάτισμα και την άσκηση που έχει λανθασμένα ή όχι διαμορφώσει, πολιτισμικά στοιχεία γύρω από την εικόνα του εαυτού (π.χ. «τα φρούτα δεν παχαίνουν», «ένα κάποιο πάχος είναι δείγμα υγείας», «ασκούμαι πολύ, η δουλειά μου είναι οκτώ ώρες ορθοστασία», «Θέλω να μοιάσω στην Kate Moss»).

Είναι αυτονόητο ότι το ιστορικό θα πρέπει να περιλαμβάνει και αναζήτηση στοιχειών που ιδιαιτέρως σχετίζονται με το πρόβλημα της παχυσαρκίας ή της ελαττωμένης φυσικής δραστηριότητας όπως είναι το σύνδρομο των πολυκυστικών ωοθηκών, η οστεοαρθρίτιδα των γονάτων κλπ.

Επιστρέφοντας στο μοντέλο των σταδίων της αλλαγής των Prochaska και Diclemente θα πρέπει να πούμε ότι ο γιατρός ΠΦΥ θα πρέπει κατ’ αρχάς να διαγνώσει σε ποιο στάδιο αλλαγής βρίσκεται ο ασθενής του και ανάλογα να δουλέψει με το κίνητρό του προκειμένου αυτός να μετακινηθεί στο επόμενο. Συγκεκριμένα, στο πρώτο στάδιο κατά το οποίο ο ασθενής δεν σκέφτεται να αλλάξει συμπεριφορά θα δηλώνει για παράδειγμα ότι «εγώ θέλω να ζήσω τη ζωή μου, θέλω να απολαύσω, μ’ αρέσει το φαί και η καλοπέραση». Σε μια τέτοια περίπτωση εάν ο γιατρός ΠΦΥ συγκρουσθεί μετωπικά με τις δηλωμένες αξίες του ασθενή λέγοντας: «Να ζήσεις; Εσύ θα πεθάνεις! Εάν δεν αλλάξεις μυαλά και συμπεριφοράς πας χαμένος» το μόνο που θα καταφέρει είναι να χάσει τον ασθενή: «Ναι καλά, θα μας τα κόψετε όλα εσείς οι γιατροί και ο αδερφός μου που ήταν της υγιεινής διατροφής και πέθανε και ο αδερφός μου που ήταν της υγιεινής διατροφής και πέθανε από έμφραγμα στα 45 του; Γράψε μου σε παρακαλώ την συνταγή να φύγω». Η τακτική αντιμετώπισης σ’ αυτό το στάδιο δίνει έμφαση στην αυτονομία του ασθενή και στην ανακάλυψη του κινήτρου του. «Μ’ αρέσουν οι άνθρωποι που είναι μποέμ και που θέλουν να ζήσουν τη ζωή τους. Σκέψου ότι εγώ δεν σου μιλάω για στέρηση αλλά για να ζήσεις καλύτερα και περισσότερο». Το κίνητρο που θα μπορούσε να αποτελέσει τη βάση της αλλαγής μιας συμπεριφοράς διαφέρει στους ανθρώπους. Η αποτελεσματικότητα του γιατρού ΠΦΥ εξαρτάται από το αν θα το ανακαλύψει ή όχι. Για άλλους αυτό μπορεί να είναι να ξαναφορέσουν ένα αγαπημένο ρούχο που δεν τους χωράει πια ή να συμμετάσχουν πάλι σε μια δραστηριότητα που τους έδινε χαρά. Συνήθως το κίνητρο δεν μπορεί να ενδυναμωθεί από την επιχειρηματολογία αποφυγής μιας επιπλοκής με αρνητικές επιπτώσεις (π.χ. «Αδυνάτισε γιατί θα πάθεις έμφραγμα») αλλά από το ιδιαίτερο «κέρδος» που μπορεί να αποκομίσει ο συγκεκριμένος ασθενής χάνοντας βάρος και υιοθετώντας τρόπο ζωής που περιλαμβάνει σωματική άσκηση. «Εάν με κάποιο μαγικό τρόπο εγώ κατάφερνα να σε κάνω να χάσεις βάρος και να έχεις περισσότερη άσκηση στη ζωή σου, χωρίς επαναλαμβάνω να κάνεις εσύ τίποτα, ποιο θα ήταν το κέρδος για σένα;». «Το ρωτάς γιατρέ; Θα ήμουν πιο ελκυστικός στις γυναίκες». «Ωραία, δεν ξέρω εάν γνωρίζεις ότι η απώλεια βάρους και η φυσική δραστηριότητα βελτιώνουν και τις σεξουαλικές επιδόσεις…. Όπως και να έχει το πράγμα όταν αποφασίσεις να προσπαθήσεις αλλαγές εγώ θα είμαι εδώ να σε βοηθήσω». Δουλεύω με το κίνητρο του ασθενή σημαίνει ότι δίνω αυτές τις πληροφορίες που σχετίζονται με αυτό και όχι, ας πούμε, με την επίδραση της άσκησης στην HDL.

Στο επόμενο στάδιο του μοντέλου ο ασθενής έχει μετακινηθεί από την απόλυτα άκαμπτη στάση και σκέφτεται ότι ίσως θα μπορούσε να αλλάξει, αισθάνεται όμως ότι δεν μπορεί να κάνει τίποτε γι αυτό. Στις ενδεχόμενες προτάσεις του γιατρού για αλλαγές αντιτείνει δικαιολογίες που αποτρέπουν την πραγματοποίηση των βημάτων που απαιτούνται. Η περαιτέρω ενδυνάμωση του κινήτρου παραμένει και εδώ η βασική επιδίωξη του γιατρού πάντοτε μέσα από τη θετική διατύπωση της εξατομικευμένης ωφέλειας που θα έχει για τον ασθενή η απώλεια βάρους και η άσκηση. Θα πρέπει να προσπαθούμε να κάνουμε τον ασθενή να φανταστεί τη ζωή του με λιγότερα κιλά, περισσότερη άσκηση και τι θα σήμαινε αυτό για τον ίδιο. Χρήσιμο θα ήταν να ενθαρρύνουμε τον ασθενή να καταρτίσει μια λίστας με τα δικά του οφέλη από την απώλεια βάρους και την άσκηση την οποία θα μπορούσε να τοποθετήσει σε εμφανές σημείο προσωπικού χώρου. Κάθε φορά που θα την βλέπει να ενισχύει την εσωτερική διεργασία ενδυνάμωσης του κινήτρου του για αλλαγή.

Στο τρίτο στάδιο ο ασθενής έχει αποφασίσει να αλλάξει τρόπο ζωής και προετοιμάζεται γι’ αυτό. Ο επαγγελματίας υγείας μπορεί να τον βοηθήσει να προχωρήσει συζητώντας μαζί του τις εναλλακτικές λύσεις αλλαγής συνηθειών διατροφής και αύξησης της άσκησης, λαμβάνοντας υπ’ όψιν τις πληροφορίες που έχει συγκεντρώσει από το ιστορικό τροποποίησης συμπεριφοράς. Είναι σαφές ότι άλλες λύσεις είναι συμβατές για έναν μεσήλικα με οστεοαρθρίτιδα γονάτων ιδιοκτήτη περιπτέρου και άλλες λύσεις είναι συμβατές για μια νέα κοπέλα με διαβήτη τύπου Ι.  Ο γιατρός θα πρέπει να χρησιμοποιήσει τη φαντασία του ανάλογα και με άλλες παραμέτρους της ζωής του ασθενή όπως η περιοχή κατοικίας (αστική, αγροτική) το επάγγελμα και οι ώρες απασχόλησης, οι οικογενειακές συνθήκες και η υποστήριξη από την οικογένεια προκειμένου να καταλήξει σε προτάσεις προς τον ασθενή. Εάν αυτός τις βρίσκει μη ρεαλιστικές θα πρέπει να έχει ευελιξία και να τις αποσύρει προτείνοντας άλλες. Στο τέλος της διαπραγμάτευσης θα πρέπει να έχουν επιλέξει μια ή δύο συμπεριφορές που θα πρέπει να υιοθετηθούν τέτοιες ώστε να μπορεί αξιολογηθεί η εφαρμογή τους (π.χ. μια ώρα περίπατος / 3 φορές / βδομάδα αντί της υπόσχεσης ότι θα περπατάει όσο μπορεί). Είναι σημαντικό να αισθάνεται ο ασθενής ότι μπορεί να υιοθετήσει τις επιλογές που προκρίθηκαν. Σ’ αυτό το σημείο τίθεται και η ημερομηνία έναρξης της προσπάθειας αλλαγής.

Στο στάδιο της ανάληψης δράσης είναι σημαντικό να ενισχύουμε τις προσπάθειες του ασθενή με επαίνους και θετικά σχόλια. Σ’ αυτή τη φάση αναφύονται και τα πραγματικά εμπόδια υλοποίησης των αλλαγών στη συμπεριφορά. Είναι σημαντικό ο γιατρός να προβλέπει τις δυσκολίες δείχνοντας πάντα την απαραίτητη ευελιξία ώστε να επαναδιαπραγματεύεται τις συμφωνημένες αλλαγές. Εάν για παράδειγμα ο περίπατος τρεις φορές την εβδομάδα δεν είναι εφικτός γιατί ο καιρός δεν το επιτρέπει θα μπορούσε να γίνει μια πρόταση αντί να βλέπει ο ασθενής τις ειδήσεις της τηλεόρασης από τον καναπέ να τις βλέπει πάνω στο ποδήλατο γυμναστικής.

Η βιασύνη να προσθέσουμε και άλλες αλλαγές χωρίς να βεβαιωθούμε ότι ο ασθενής μας έχει ήδη ενσωματώσει τις προηγούμενες, στον τρόπο ζωής του είναι ένα λάθος που μπορεί να γίνει. Ετσι, όταν εκείνος δεν υποτροπιάσει στις παληές συμπεριφορές παρ΄ ότι μπορεί να βρεθεί σε καταστάσεις στρεσογόνες ή με έντονα ερεθίσματα θεωρούμε ότι πάει καλά. Για παράδειγμα μπορεί να χωρίσει με τη σύντροφή του αλλά παρά το καταθλιπτικό συναίσθημα δεν σταματά να παρκάρει 1,5 χιλιόμετρο μακριά από το σπίτι του για να αυξήσει το χρόνο του περπατήματος ή εξακολουθεί να αρνείται τα γλυκά των εορταζόντων στο γραφείο.

Μ’ αυτή την έννοια η τελευταία φάση, αυτή της διατήρησης των αλλαγών, είναι η πιο σημαντική και εξαρτάται εν πολλοίς από το επίπεδο της σχέσεις γιατρού – ασθενή και από την συνέχεια της παρακολούθησης. Εχει βρεθεί ότι ο κυριότερος παράγοντας διατήρησης των αλλαγών είναι η διάρκεια της παρακολούθησης. Οσο μεγαλύτερη, τόσο περισσότερο διατηρούνται οι αλλαγές. Στη φάση της διατήρησης είναι αναπόφευκτα τα «γλυστρίματα» τα οποία θα πρέπει να μην κριτικάρουμε αλλά αντίθετα αυτά να γίνονται αφορμή να μάθουν ο γιατρός και ο ασθενής τι δεν πρόβλεψαν ή τι εκτίμησαν λάθος. Για παράδειγμα η αλλαγή «τρεις φορές την εβδομάδα όσπρια» μπορεί να αποτύχει επειδή δεν έχει εξασφαλισθεί η συναίνεση του συζύγου σ’ αυτό το μέτρο. Η διαπραγμάτευση συνεπώς θα πρέπει να είναι συνεχής. Παρόλα ταύτα είναι δυνατόν να συμβεί μια ολοκληρωτική υποτροπή και ο ασθενής να βρεθεί πάλι πίσω από εκεί που ξεκίνησε υπέρβαρος και αδρανής σωματικά. Ακόμη και τότε ο γιατρός θα πρέπει να αποφύγει την κριτική και να δώσει πάλι έμφαση σ’ αυτά που και οι δυο έμαθαν στη διάρκεια αυτής της προσπάθειας. Γενικά, όσο πιο φιλόδοξη είναι μια προσπάθεια (πολλές αλλαγές σε σύντομο χρονικό διάστημα) τόσο πιθανότερο είναι να αποτύχει. Ο ασθενής υποτροπιάζοντας πλήρως βρίσκεται πάλι στο πρώτο στάδιο και ξεκινάει πάλι η διαδικασία που περιγράψαμε.

Η αλλαγή του τρόπου ζωής των ασθενών με διαβήτη και παχυσαρκία είναι αναπόσπαστο τμήμα της θεραπείας τους. Δυστυχώς πολύ λίγη προσοχή δίνεται σ’ αυτό το θέμα με αποτέλεσμα τα πτωχά αποτελέσματα στην ρύθμιση αλλά και την πρωτογενή πρόληψη αυτών των καταστάσεων. Ελπίζουμε ότι η εκπαίδευση των γιατρών ΠΦΥ σε ψυχοκοινωνικές δεξιότητες θα θεραπεύσει το κενό που δημιουργεί η στείρα βιοϊατρική προσέγγιση υπέρ μιας βιοψυχοκοινωνικής θεώρησης για το καλό των ασθενών μας.

 

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

 

1)   Pan XR, Li GW, Hn YH et al: Effects on diet and exercise in preventing NIDDM in people with impaired glucose folerance. The Da Qing IGT and Diabetes Study. Diabetes Care 1997; 20; 537-44

2)   Tuomilehto J., Lindstrom J., Ericksson JG et al Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose folerence. N. Engl. J. Med 2001; 233: 1343-50.

3)   Knowler WC, Barrett-Connor E., Fowler SE et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metjormin. N. Engl. J. Med. 2002; 346: 393-403.

4)   Rollnicks, Mason P., Butler C., Health behavior change: a guide for practitioners. New York: Churchill Livingstone 1999.

5)   Prochaska JO, Diclemente CC. The transtheoretical approach: crossing traditional boundavies of therapy Homewood, Dow Jones – Irwin 1984.

6)   Whitlock EP, Orleans CT, Pender N et al. Evaluating primary care behavioral counseling interventions: an evidence-based approach Am J Prev. Med. 2002; 22: 267-84.

7)   Gonder – Redenick LA, Cox DJ, Ritterband LM. Diabetes and behavioral medicine: the second decade J. Consult. Clun. Phychol 2002; 70: 611-25.