FaceBook  Twitter

 ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ  ΓΙΑΤΡΟΥ-ΑΣΘΕΝΗ  ΚΑΙ  ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΤΗΣ  ΤΗΡΗΣΗΣ

              ΤΩΝ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΩΝ  ΟΔΗΓΙΩΝ.

 

 Παρουσιάστηκε στις Ημερίδες ΠΦΥ «Γ.Παπαδάκης» , Φεβρουάριος 2007 και περιλήφθηκε στον τόμο πρακτικών.

 

                                                                                 ΝΙΚΟΣ  ΤΣΑΜΗΣ

         Σύμφωνα με το μοντέλο γνωστικής υπόθεσης του Ley, η λεγόμενη «συμμόρφωση» μπορεί να προβλεφθεί  από το συνδυασμό της ικανοποίησης του ασθενή από τη διαδικασία της παροχής συμβουλών, την κατανόηση της πληροφόρησης που έγινε και την ανάκληση αυτής της πληροφόρησης. Μεταγενέστερο μοντέλο υπήρξε αυτό της προσκόλλησης  (adherence).Ο Stanton που το εισήγαγε θεώρησε θεμελιώδες ζήτημα την αλληλεπίδραση γιατρού ασθενή. Σε κάθε περίπτωση όμως και τα δύο αυτά μοντέλα δεν αντανακλούν τις σύγχρονες αντιλήψεις για τον κατάλληλο τρόπο παροχής υπηρεσιών υγείας. Οι εναλλακτικοί όροι για την μη τήρηση των θεραπευτικών οδηγιών είναι όροι όπως «συμπεριφορές αυτοφροντίδας» και «αυτοέλεγχος σε ιατρικά ζητήματα».Υπολογίζεται ότι 50% των χρονίως πασχόντων δεν τηρεί τις Θεραπευτικές οδηγίες ενώ στην υπέρταση (που είναι ασυμπτωματική)  70% δεν τηρούν τις οδηγίες. Διευκρινίζεται ότι η μη τήρηση των οδηγιών είναι ένα φαινόμενο πολύπλοκο που δεν αφορά την δύναμη της θέλησης του ασθενή.

Ο DiMatteo σε μια πρόσφατη μετα-ανάλυση 122 ερευνών βρήκε μεγάλη συσχέτιση  ανάμεσα στην μη τήρηση των οδηγιών  και την χαμηλή κοινωνική υποστήριξη όπως επίσης την χαμηλή οικογενειακή  συνοχή. Αλλοι παράγοντες που σχετίζονται με την μη τήρηση των οδηγιών είναι οι πεποιθήσεις για τα συναφή θέματα υγείας που έχει ο ασθενής(πχ πόσο αποτελεσματικός μπορεί να είναι) αλλά και τα ιδιαίτερα προσωπικά του χαρακτηριστικά(μόρφωση, διαθεσιμότητα χρόνου, άλλα  συνοδά κοινωνικά χαρακτηριστικά κλπ). Ακόμη, για την μη τήρηση μπορεί να ευθύνονται επαγγελματίες υγείας αλλά και η ίδια η φύση της ασθένειας ή το είδος της θεραπείας. Σημειώνεται ότι ο μοναδικός συνδυασμός αυτών των  παραγόντων σε κάθε ασθενή είναι που αποφασίζει για το θέμα της τήρησης των οδηγιών. Υπολογίζεται ότι στις ΗΠΑ 125.000  άτομα πεθαίνουν το χρόνο εξαιτίας του παραπάνω λόγου  ενώ από την άλλη πλευρά έχει δειχθεί ότι 50 έως 100% των ασθενών δεν παίρνει τις κατάλληλες οδηγίες θεραπείας.

         Για την αντιμετώπιση του προβλήματος της μη τήρησης των θεραπευτικών οδηγιών έχουν αναπτυχθεί παρεμβάσεις για τους επαγγελματίες υγείας, τους ασθενείς  αλλά και τις οικογένειές τους. Είναι δε αυτές τόσο περισσότερο αποτελεσματικές όσο απευθύνονται  και στους τρείς πόλους(επαγγελματίες, ασθενείς, οικείους). Ο Sarafino προκειμένου να τηρούνται οι οδηγίες ευκολότερα προτείνει έξη μέτρα: α) απλές και σαφείς οδηγίες. β) συγκεκριμένες οδηγίες ώστε να μπορεί να αξιολογηθεί η εφαρμογή τους(πχ «περπάτημα 45 λεπτά την ημέρα» αντί «να περπατάς πιο πολύ») γ) κατάτμηση των οδηγιών  στις συνεδρίες αντί όλες μαζί στην πρώτη δ) έμφαση στις σημαντικές πληροφορίες  αντί στον βομβαρδισμό με ασήμαντες γνώσεις ε) χρήση απλών γραπτών οδηγιών στ) αξιολόγηση της κατανόησης των οδηγιών από τον άρρωστο και την οικογένειά του. Η τήρηση των οδηγιών ενισχύεται με τη χρήση απλών συμπεριφορικών τεχνικών. Τέτοιες τεχνικές είναι η  αυτοπαρατήρηση με τη χρήση πχ ημερολογίων διατροφής , συμπεριφορικών συμβολαίων που έχουν προκύψει με διαπραγμάτευση του επαγγελματία και του ασθενή τα οποία καθορίζουν αναλυτικά τις αλλαγές πχ στον τρόπο ζωής ,«αμοιβές» που ενισχύουν την τήρηση των οδηγιών κλπ. Πρόσφατα  οι Clayκαι Hopps, παρουσίασαν ένα μοντέλο παρέμβασης που το ονόμασαν «προσαρμογή της θεραπείας».Αυτή αναφέρεται στο βαθμό κατά τον οποίο μια θεραπεία μπορεί να προσαρμοστεί στις ιδιαιτερότητες της ζωής των συγκεκριμένων ασθενών. Οι παράμετροι που την αφορούν είναι τρείς: Ο στόχος ,το περιεχόμενο και η μέθοδος. Τα προηγούμενα αντανακλούν τις αξίες ,τις  συνήθειες και τις δυνατότητες του ασθενή και της οικογένειάς του.

            Ο όρος ικανοποίηση των ασθενών αναφέρεται στο βαθμό κατά τον οποίο οι ασθενείς δηλώνουν ικανοποιημένοι με την αλληλεπίδρασή τους με το προσωπικό υγείας από τη θεραπεία και τις εν γένει παροχές του συστήματος Υγείας. Η ικανοποίηση των ασθενών φαίνεται να εξαρτάται κατά την Παπαδάτου από δύο παράγοντες: α) από την ποιότητα και ποσότητα των πληροφοριών που παρέχει το προσωπικό υγείας  β) το ανθρώπινο ενδιαφέρον που επιδεικνύει. Εάν θεωρήσουμε ότι κάθε επικοινωνιακή πράξη περιλαμβάνει ένα «ψηφιακό» κομμάτι(δηλ. πληροφορίες) και ένα «αναλογικό» κομμάτι (δηλ. συναισθήματα) μπορούμε να αναγάγουμε την ικανοποίηση των ασθενών  στο πόσο επιτυχής είναι η επικοινωνία τους με τους  επαγγελματίες υγείας. Συνεπώς ότι εμποδίζει την επικοινωνία μειώνει την ικανοποίηση  και παραπέρα την τήρηση των θεραπευτικών οδηγιών. Συμπεριφορές όπως  η κριτική, η ηθικολογία, οι κάθε είδους φόβοι του ασθενούς ή του επαγγελματία υγείας κλπ μπορεί να παρεμβάλουν εμπόδια στην επικοινωνία.

              Ένας αποφασιστικός παράγοντας για την επάρκεια της επικοινωνίας είναι ο χρόνος. Σε μια μελέτη διαπιστώθηκε ότι μια μέση επίσκεψη σε γενικό γιατρό διαρκεί 5,5 λεπτά ενώ σε μια άλλη διαπιστώθηκε ότι ο ελάχιστος χρόνος που απαιτείται για να συμμετάσχει ο ασθενής με ερωτήσεις και πληροφορίες είναι 20 λεπτά. Οι ασθενείς αποδίδουν συχνά την απόφασή τους  να αλλάξουν γιατρό στην αποτυχία αυτών να ασχοληθούν μαζί τους για επαρκές χρονικό διάστημα. Ωστόσο,  η ουσιαστική επικοινωνία δεν ταυτίζεται με την άνεση χρόνου αν και την προϋποθέτει.

                Η ιατρική διάλεκτος αν και επιτρέπει την επικοινωνία μεταξύ των ιατρών προκαλεί απορίες και σύγχυση στους ασθενείς. Είναι στομφώδης, επιβλητική ,τυπική και ταυτόχρονα εντυπωσιακή και τρομακτική. Κάποιοι ασθενείς κολακεύονται όταν ο γιατρός τους μιλά με την ιατρική αργκό καθώς πιστεύουν ότι τους θεωρεί αρκετά έξυπνους. Μια κυνική άποψη για την ιατρική αργκό εξέφρασε ένας πάλαι ποτέ διάσημος καρδιοχειρουργός  ο Μ. DeBakey: «Οι περισσότεροι ιατροί δεν θέλουν να τους κατανοούν οι ασθενείς τους. Προτιμούν να περιβάλλουν τη δουλειά τους με ένα πέπλο μυστηρίου. Αν οι ασθενείς δεν καταλαβαίνουν τι ακριβώς λέει ο γιατρός δεν του υποβάλλουν ερωτήσεις και αυτός δεν μπαίνει στον κόπο να δώσει απαντήσεις.» Σ’ αυτό το πλαίσιο πρώτο μέλημα των ασθενών είναι να μην φανούν αδαείς στα μάτια των γιατρών και έτσι δεν ενθαρρύνονται να εκφράσουν την άγνοιά τους  με προφανείς επιπτώσεις στην κατανόηση των οδηγιών και άρα στην εφαρμογή τους. Σε πολλές περιπτώσεις όμως οι ασθενείς πρέπει να ενημερωθούν για τους κινδύνους μιας επέμβασης ή  τις διαδικασίες μιας εξέτασης. Αποφεύγοντας τότε όρους όπως «επιθήλιο», «χολερυθρίνη» κλπ.  θα πρέπει να δοθούν σαφείς και συγκεκριμένες πληροφορίες στον ασθενή προκειμένου να μειωθεί το άγχος του και να αντιμετωπίσει καλύτερα την κατάσταση τόσο γνωστικά όσο και συναισθηματικά. Ο γιατρός και γενικότερα ο επαγγελματίας υγείας θα πρέπει να ασκηθεί να ελίσσεται ανάμεσα στις συμπληγάδες της ιατρικής ορολογίας και της ανάγκης του ασθενή για ενημέρωση. Ακόμη, θα πρέπει να έχει υπ’όψιν του ότι πάρα πολλές εκφράσεις που χρησιμοποιεί έχουν διαφορετικό σημασιολογικό περιεχόμενο για τον ασθενή με συνέπεια οι ερμηνείες που εκείνος δίνει να δημιουργούν φόβο, παρεξηγήσεις και απόρριψη της σχέσης τους. Αυτό καθίσταται ακόμα πιο σημαντικό λόγω του γεγονότος ότι οι ασθενείς σπάνια παραδέχονται ότι δεν έχουν κατανοήσει κάτι και σπάνια εκφράζουν στο γιατρό την επιθυμία τους να πάρουν περισσότερες πληροφορίες από αυτές που τους δίνονται. Σε μια ενδιαφέρουσα μελέτη που έγινε πριν μια δεκαετία (Waitzkinetal) οι ασθενείς  υπέβαλαν 1,5 ερώτηση ανά επίσκεψη ενώ οι γιατροί 27,3 ερωτήσεις. Θέτοντας ερωτήσεις ο ασθενής δείχνει στο γιατρό ότι επιθυμεί να γίνει συμμέτοχος στη φροντίδα της υγείας του διαδραματίζοντας ενεργό ρόλο στη λήψη των αποφάσεων αλλά και αναλαμβάνοντας ευθύνες στην πορεία της υγείας του πράγμα που προάγει την τήρηση των θεραπευτικών οδηγιών εκ μέρους του. Τέλος όσον αφορά την ανάκληση των πληροφοριών έχει δειχθεί ότι οι ασθενείς ξεχνούν όσο περισσότερα πρέπει να θυμηθούν (όγκος πληροφοριών) και όταν έχουν έντονο άγχος. Ενδιαφέρον είναι ότι δεν παίζει ρόλο η ηλικία στη δυνατότητα ανάκλησης των πληροφοριών καθώς επίσης ότι ξεχνούν κυρίως τις οδηγίες και τις συμβουλές σε σύγκριση με άλλου είδους  πληροφορίες. Ακόμη θυμούνται καλύτερα τα στοιχεία που θεωρούν οι ίδιοι σημαντικά καθώς και εκείνα που αναφέρονται πρώτα. Ένας παράγοντας που αυξάνει την ανάκληση στη μνήμη είναι η κατανόηση αυτού που πρέπει κάποιος να θυμάται. Οι γραπτές οδηγίες βοηθούν ιδίως εάν συνοδεύονται με εικόνες.

            Ένα πολύ σημαντικό κομμάτι της επικοινωνίας γιατρού-ασθενή(όπως και κάθε επικοινωνίας εξάλλου) είναι το λεγόμενο μη λεκτικό(«αναλογικό»)

 Με την μη λεκτική επικοινωνία εκφράζονται κυρίως συναισθήματα τα οποία όπως αναφέρθηκε συνοδεύουν κάθε επικοινωνιακή πράξη και των οποίων τις περισσότερες φορές δεν έχουμε επίγνωση ότι διακινούνται. Το να απαντήσει ένας γιατρός «θα το συζητήσουμε» κοιτώντας το ρολόι του και πιάνοντας το πόμολο της πόρτας  σε ερώτηση ασθενή, μεταφέρει το μη λεκτικό μήνυμα «με καθυστερείς» και αποθαρρύνει τον ασθενή για μελλοντικές ερωτήσεις αυξάνοντας το άγχος του στη διάρκεια των μελλοντικών επισκέψεων. Όμως τα μη λεκτικά μηνύματα δεν είναι πάντα σαφή. Τις περισσότερες φορές είναι μάλλον ασαφή. Έτσι, η απάντηση ενός ασθενή  «βέβαια, βέβαια» στην ερώτηση του γιατρού εάν παίρνει τα φάρμακά του με ταυτόχρονη απόσυρση από την βλεμματική επαφή μπορεί να σημαίνει ότι δεν τα παίρνει καθόλου, ότι κουράστηκε να τα παίρνει ή ότι ο γιατρός του θύμισε την γυναίκα του που με φορτικότητα τον ρωτάει την ίδια ερώτηση. Τίθεται ζήτημα λοιπόν αποκωδικοποίησης των μη λεκτικών μηνυμάτων για την επιτυχία της επικοινωνίας. Οι ασθενείς από την πλευρά τους, με δεδομένο ότι οι επαγγελματίες υγείας είναι συνήθως φειδωλοί στις πληροφορίες, προσπαθούν να αποκωδικοποιήσουν τα μη λεκτικά μηνύματα τους προσπαθώντας να διαμορφώσουν άποψη για την κατάστασή τους. Περιττό να σημειώσουμε πόσο πολύ αυξάνει το άγχος μια τέτοια προσπάθεια. Ένας αριθμός ερευνών έχει δείξει ότι οι γιατροί που έχουν επίγνωση των μη λεκτικών τρόπων επικοινωνίας τους καθώς και αυτοί που τους ελέγχουν άμεσα μεταδίδουν αυτό ακριβώς που επιθυμούν και αποσπούν το μεγαλύτερο βαθμό ικανοποίησης  και συνεργασίας στην τήρηση των οδηγιών. Πιθανώς περισσότερο από κάθε άλλη διάσταση της μη λεκτικής επικοινωνίας  η σωματική επαφή και το άγγιγμα θεωρείται ότι υπηρετεί το στόχο της εδραίωσης μιας καλής συναισθηματικής σχέσης. Το άγγιγμα μπορεί να αποδειχθεί εξαιρετικά κατευναστικό για τα άτομα που νοσούν αλλά όπως και όλες οι μορφές μη λεκτικής επικοινωνίας πολλές φορές μπορεί να παρερμηνευτεί και να δυσκολέψει την επικοινωνία ή ενδέχεται απλά να αποτελεί ένδειξη ισχύος. Επίσης  τονίζεται ότι η ερμηνεία του αγγίγματος από τον ασθενή εξαρτάται από το πλαίσιο στο οποίο αυτή γίνεται. Για παράδειγμα η ψηλάφηση του μαστού σε απουσία νοσηλεύτριας δημιουργεί αμηχανία και άγχος  ενώ το πιάσιμο του χεριού πριν τη γενική αναισθησία στο χειρουργείο λειτουργεί κατευναστικά. Δεν θα πρέπει να ξεχνάμε ότι η ερμηνεία του αγγίγματος εξαρτάται και από το σε ποια κοινωνική ομάδα ανήκει ο ασθενής, ποια πολιτιστικά δεδομένα καθορίζουν τη στενή επαφή και ποια κοινωνικά ήθη διέπουν τις αντίστοιχες συμπεριφορές. Σε κάθε περίπτωση η παρουσία νοσηλεύτριας αποφορτίζει το πλαίσιο ερμηνείας χωρίς να κατοχυρώνει την ασφαλή αποκωδικοποίηση του αγγίγματος. Μία άλλη πολύ ισχυρή μη λεκτική μορφή επικοινωνίας είναι η βλεμματική επαφή. Ωστόσο, το σύνηθες πρόβλημα στην αλληλεπίδραση με το ασθενή είναι δεν είναι η υπερβολική βλεμματική επαφή αλλά το αντίθετο. Οι γιατροί κοιτάζουν το σώμα, το βιβλιάριο ασθενείας, τις απαντήσεις των τεστ σε μια προσπάθεια να αποφύγουν την οικειότητα και την αμεσότητα που επιφέρει η συνάντηση των βλεμμάτων. Όταν οι γιατροί εστιάζουν το βλέμμα τους στο βλέμμα του ασθενή είναι σε θέση να αντιληφθούν περισσότερα για το άγχος και τη δυσφορία τους.

            Η έννοια της ενσυναίσθησης (empathy) είναι κεντρική στο χώρο της Ψυχολογίας της Υγείας. Την εισήγαγε  ο ψυχολόγος CarlRogersκαι αφορά την έκφραση ευαισθησίας στα συναισθήματα ενός άλλου ατόμου, την συναισθηματική «σύνδεση» με αυτό ενώ  ταυτόχρονα διατηρείται η αυτονομία των δύο. Με την ενσυναίσθηση κάποιος ζεί τον προσωπικό κόσμο κάποιου άλλου, αισθάνεται για λίγο τα συναισθήματά του και βλέπει τον κόσμο με τα δικά του μάτια. Η ανθρωπιστική προσέγγιση του CarlRogersαπαιτεί την αποδοχή του άλλου, όπως αυτός φανερώνεται μέσα από τα συναισθήματα και τις επιλογές του, χωρίς κριτική και προϋποθέσεις. Αυτό ακριβώς είναι και το συναισθηματικό προαπαιτούμενο  της θεραπευτικής σχέσης δεδομένου ότι μόνο σ’ αυτό το περιβάλλον  ο ασθενής θα αισθανθεί ασφαλής  να εκφρασθεί σε ότι τον αφορά και η συνεργασία που θα προκύψει θα είναι παραγωγική. Η καλλιέργεια της δεξιότητας της ενσυναίσθησης απουσιάζει από το ρεπερτόριο της εκπαίδευσης των γιατρών πλην όμως είναι κάτι που μπορεί να οξυνθεί με επιμονή και προσπάθεια.

            Δεν θα πρέπει να ξεχνάμε ότι μια ουσιαστική θεραπευτική σχέση δεν επιτυγχάνει μόνον καλύτερη τήρηση των θεραπευτικών οδηγιών αλλά επιτρέπει στο γιατρό συλλογή πληροφοριών που αφορούν τη διάγνωση οι οποίες είναι πιο αξιόπιστες.

              Είναι σαφές ότι η σύγχρονη άσκηση της Ιατρικής θα πρέπει να μετακινηθεί από το παραδοσιακό ιατροκεντρικό μοντέλο επικοινωνίας κατά το οποίο  η σχέση γιατρού-ασθενούς περιγράφεται από το δίπτυχο «ειδικός-αδαής», σε ένα πιο συνεργατικό ασθενοκεντρικό  μοντέλο στο οποίο οι δεξιότητες επικοινωνίας και ενσυναίσθησης  παίζουν αποφασιστικό ρόλο αυξάνοντας την ικανοποίηση των ασθενών και την τήρηση των θεραπευτικών οδηγιών.

 

                                                                                 ΝΙΚΟΣ  ΤΣΑΜΗΣ

 

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

 1)   M.RobinDiMatteo, LeslieR. Martin  «Eισαγωγή στην Ψυχολογία της  Υγείας» Αθήνα 2006, Εκδ. Ελληνικά Γράμματα.

 2)   «Clinical Counselling in Primary Care» Editor John Lees, Routledge London  1999.

 3)   «Clinical health Psychology and Primary Care» Rob.Gatchel,M. Oordt ,American Psychological Association 2004.